苏州市学生个人健康信息表 （0429版）
发布时间：2020.05.19
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苏州市学生个人健康信息表
（0429版）
亲爱的同学：
您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在返校当天交班主任。
1.本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否
2.本人是否是新冠肺炎患者的密切接触者？ □是 □否
3.14天内有无武汉旅居史： □有 □无
4.14天内有无湖北（除武汉外）旅居史：□有 □无
5.14天内有无高、中风险地区旅居史： □有□无
6.14天内是否接触过来自武汉人员： □是 □否
7.14天内是否接触过来自湖北（除武汉外）人员：□是 □否
8.14天内是否接触过来自高、中风险地区人员：□是 □否
9.14天内是否从境外回国或来华： □是 □否
10.14天内是否接触过回国或来华的人员： □是 □否
11.14天内体温是否正常： □是 □否
日期 | ||||||||||||||
体温 |
12. 其它需报备和疫情防控有关的情况
高、中风险地区名单可以从国务院网站查询，网址：http://bmfw.www.gov.cn/yqfxdjcx/index.html
特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如果您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。
我已知晓并确认上述内容！
班级： 学生姓名： 身份证号（或ID号）：
学生家长签字：
年 月 日
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